Gutartige Prostatavergrößerung

„Volkskrankheit“ Prostatahyperplasie: offener Umgang als erster Schritt

In den westlichen Industrienationen ist die benigne Prostatahyperplasie (BPH) die häufigste urologische Veränderung des Mannes. Man geht davon aus, dass rund 50 Prozent der über 60-Jährigen und etwa 80 Prozent der über 80-Jährigen von einer gutartigen Vergrößerung der Prostata betroffen sind.¹ Laut einer repräsentativen Untersuchung aus dem Jahr 2014 berichten in Deutschland rund 12 Millionen der über 50-jährigen Männer von Beschwerden im unteren Harntrakt, also Beschwerden beim Wasserlassen (Miktionsbeschwerden).  In der klinischen Alltagssprache wird hierfür auch der Begriff LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) verwendet. Bei 29 Prozent der Betroffenen schätzten die Mediziner:innen diese als behandlungsbedürftig ein.²

Wichtig ist jedoch: Eine gutartige Prostatavergrößerung ist zunächst keine Krankheit. Betroffene können auch symptom- und beschwerdefrei sein. Auch können Beschwerden im unteren Harntrakt viele andere Ursachen haben und sind nicht automatisch auf eine Prostatavergrößerung zurückzuführen.

Prostatabeschwerden entwickeln sich meist langsam über mehrere Jahre hinweg. Das macht es Betroffenen oft leichter, sich darauf einzustellen. Neben der - wenn erforderlichen – richtigen ärztlichen Behandlung – kann auch ein offener Umgang mit dem Thema, vor allem in der Partnerschaft, die Betroffenen entlasten. Die Symptome wie häufiges Wasserlassen sind vielen Männern unangenehm und peinlich. So entsteht neben den körperlichen Symptomen zusätzlich psychischer Druck. Dieser lässt sich mildern, indem man offen über die Symptomatik redet und gemeinsam mit dem persönlichen Umfeld Strategien und Lösungen sucht, die entlasten.

Wichtig ist vor allem: Prostatabeschwerden müssen keine Auswirkungen auf das Liebesleben haben. Denn Prostatabeschwerden stehen in keinem direkten Zusammenhang mit Erektionsproblemen. Sie können zwar gleichzeitig auftreten, aber in der Regel wirken sich Prostatabeschwerden nicht direkt auf die sexuellen Funktionen aus.

Kurz gesagt: Die „Diagnose“ BPH beschreibt nur einen Zustand, der nicht zwangsläufig Symptome verursacht. Die BPH kann jedoch zu einer BPE führen, die Beschwerden verursacht. Für die behandlungsbedürftige gutartige Prostatavergrößerung wird im deutschsprachigen Raum zunehmend der Begriff BPS (anstatt BPH) verwendet.

Benigne Prostatahyperplasie: Was passiert im Körper?

Die Prostata ist eine etwa kastaniengroße Hormondrüse im männlichen Körper. Sie findet sich unterhalb der Harnblase und umschließt die Harnröhre (Urethra). Unter anderem produziert sie das Prostatasekret, einen Teil der Samenflüssigkeit. 

Vergrößert sich die Prostata im Alter, kann sie Druck auf die Harnröhre und Harnblase auslösen und so zu Beschwerden beim Wasserlassen führen.  

Man unterteilt die Prostata in verschiedene Bereiche. Die Veränderungen, die durch die Prostatahyperplasie verursacht werden, finden sich hauptsächlich in der sogenannten Transitionszone (Übergangszone). Diese befindet sich am Blasenhals. Durch Krebs ausgelöste Veränderungen findet man dagegen überwiegend in der peripheren Zone.³

Eine BPH bemerken Betroffene oft nicht, da sie bei ihnen keine Beschwerden verursacht. In diesen Fällen ist keine Behandlung notwendig. Die BPH kann jedoch zu einer Vergrößerung der Prostata (benigne Prostatavergrößerung, BPE) führen und dann durch die Verengung der Harnröhre und Druck auf Harnblase Symptome des unteren Harntrakts (LUTS) verursachen.

Die Ursachen für eine gutartige Prostatavergrößerung sind vielfältig und noch nicht eindeutig geklärt. Eine Rolle können Entzündungen oder altersbedingte Veränderungen im Hormonstoffwechsel (v. a. Umwandlung von Testosteron in Dihydrotestosteron, DHT) sein. Auch erbliche Veranlagung und Vorerkrankungen wie Adipositas. Metabolisches Syndrom oder Tumore können eine BPH / BPS begünstigen.

BPS-Symptome: Wann sollte ich zum Arzt?

Die Symptome beim benignen Prostatasyndrom können variieren. Dabei spielt der Schweregrad der Prostataveränderung nur eine kleine bis gar keine Rolle. Das heißt, es kann bei einer nur minimal vergrößerten Prostata zu starken Symptomen kommen und umgekehrt können Männer mit einer stark vergrößerten Prostata symptomfrei sein. 

Die Symptome kann man grob in zwei Arten von Beschwerden einteilen: 

Blasenspeicherstörungen 

• Häufiger Harndrang mit Entleerung geringer Harnmengen (Pollakisurie)
• Nächtliches Wasserlassen (Nykturie)
• Schmerzen beim Wasserlassen (Dysurie)
• Plötzlicher Harndrang, der nicht bewusst kontrolliert werden kann und auch bei fast leerer Blase zum Wasserlassen zwingt (Imperativer Harndrang)

Blasenentleerungsstörungen

• Verzögertes Einsetzen des Harnstrahls (verzögerter Miktionsbeginn)
• Abgeschwächter Harnstrahl bis unterbrochener Harnstrahl (Stakkatomiktion)
• „Nachträufeln“ nach dem Wasserlassen
• Restharngefühl (Gefühl, dass der Harn nicht vollständig entleert wurde)
• Ständiges Tröpfeln bei Überlaufinkontinenz, also dem unkontrollierbaren Harnabgang bei überfüllter Blase (lschuria paradoxa)

Blasenprobleme nicht auf die leichte Schulter nehmen

Blasenbeschwerden solltest Du nicht auf die leichte Schulter nehmen. Unbehandelt können sie zu schweren Komplikationen wie akutem oder chronischem Nierenversagen, wiederkehrenden Harnwegsinfekten, Harnblasensteinen oder der Entstehung von sogenannten Blasendivertikeln (Ausstülpungen der Blasenwand) führen. Direkt in die Arztpraxis (oder Notaufnahme) solltest Du, wenn ein Harnverhalt auftritt, Du also kein Wasser mehr lassen kannst. Dies ist ein medizinischer Notfall, und der Harn muss sofort mit einem Katheter abgeleitet werden.

PBS-Diagnose: Gründliche Untersuchung erforderlich

Verschiedene Krankheiten können BPS-ähnliche Symptome verursachen. Dazu gehören urologische Erkrankungen wie Prostata- oder Blasenkrebs, Prostata- oder Blasenentzündungen, aber auch Herzerkrankungen, Diabetes mellitus oder neurologische Erkrankungen wie Parkinson oder Multiple Sklerose. 

Um andere Ursachen für die BPS-Symptome auszuschließen, sollte daher eine genaue Untersuchung erfolgen. In der Regel wird Dein Arzt / Deine Ärztin folgende Untersuchungen vornehmen:  

• Erfassen der Krankengeschichte wie Vorerkrankungen, Medikamente, Operationen oder Lebensstil (z. B. Raucher/Nichtraucher). 
• Abfragen von Problemen bei Blasenspeicher oder Blasenentleerung nach einem standardisierten Fragebogen (Miktionsanamnese des International Prostate Symptom Score, (IPSS))⁴. So erhält der Arzt / die Ärztin eine erste Einschätzung. Eventuell wirst Du dann gebeten, ein sogenanntes Miktionsprotokoll zu führen, also eine Art Tagebuch über Deine Symptome (Häufigkeit des Wasserlassens, Stärke des Harnstrahls, Trinkmenge, etc.)
• Körperliche Untersuchung: Hier wird Dein Arzt / Deine Ärztin auf neurologische Erkrankungen im Genitalbereich (z. B. als Folge einer Verletzung) ausschließen, den Bauch und den Genitalbereich untersuchen, um andere Erkrankungen wie eine Phimose (Vorhautverengung) oder Peniskrebs auszuschließen und das Rektum (den After) abtasten, um die Prostata auf Druckschmerzen, Größe und Konsistenz zu untersuchen und eventuelle Blutungen zu erkennen.
• Ultraschall / Sonografie: Zur Untersuchung werden in der Regel Ultraschall oder Sonografie als Hilfsmittel herangezogen. Der Arzt / die Ärztin kann entweder eine Abdomensonografie (das Ultraschallgerät wird über die Bauchdecke geführt) und / oder einen transrektalen Ultraschall (TRUS) durchführen, bei dem der Schallkopf über den Anus eingeführt wird. 
• Die Uroflowmetrie ist eine Möglichkeit, den Harnstrahl und seine Stärke zu beurteilen. Dabei uriniert der Patient in einen Trichter, während kontinuierlich der Harnfluss gemessen wird. Ein abgeschwächter Harnstrahl mit weniger als 20 ml / Sekunde und eine verlängerte Zeit bis zum Start des Harnflusses (Miktionszeit) über 30 Sekunden deuten auf eine BPS. 
• Laboruntersuchungen: Darüber hinaus können Laboruntersuchungen von Urin und Blut Hinweise geben. Vor allem der Nachweis von PSA (Prostata-spezifisches Antigen) im Blut kann ein hilfreiches Indiz sein. Abhängig vom Alter kann man, so die Erkenntnis einer Beobachtungsstudie⁵,  aus dem PSA-Wert auf das Prostatavolumen schließen und so die Diagnose eines BPS unterstützen.  ‍
• Zystoskopie: In schwierigeren Fällen kann eine sogenannte Zystoskopie durchgeführt werden. Hier wird unter Narkose eine Minikamera in die Harnröhre und die Harnblase eingeführt. Eventuelle Vergrößerungen der Prostata in der Nähe der Harnblase können bei dieser Untersuchung direkt entfernt werden.

Behandlung: Leidensdruck als Leitlinie

Die Behandlung der gutartigen Prostatavergrößerung richtet sich im Wesentlichen nach dem Leidensdruck des Patienten. Die Therapie verfolgt im Wesentlichen immer zwei Ziele: die Symptome rasch zu verbessern und das Fortschreiten des BPS einzudämmen. 

Behandlung von leichten Beschwerden 

Bei leichten Beschwerden und wenn mögliche andere Erkrankungen ausgeschlossen wurden, können bereits einfache Maßnahmen eine Besserung bringen. Dazu gehören:  

• Medikamente einstellen / anpassen
• Lebensstiländerungen (Gewichtsabnahme, Raucherentwöhnung, Entspannungsübungen)

Nur von fragwürdiger Wirkung sind Hausmittel wie Kürbiskerne, Sägepalmextrakt, Brennnesselwurzel oder Phytopharmaka (Medikamente auf Basis von Pflanzenextrakten). Bisher konnte ihre Wirkung in Studien nicht eindeutig nachgewiesen werden. Häufig haben sie, wenn überhaupt, nur einen kurzfristigen Effekt. Wichtig ist: Phytotherapeutika haben keinen Einfluss auf das Prostatavolumen und helfen nicht bei Blasenentleerungsstörungen durch eine Verengung der Harnröhre und sollten in diesem Fall nicht eingesetzt werden.¹

Behandlung von stärkeren Beschwerden

Bei stärkeren Beschwerden und je nach vorrangiger Störung (Blasenspeicherung oder Blasenentleerung) kann der Arzt / die Ärztin Medikamente verordnen:

• Alpha-1-Blocker (z. B. Tamsulosin) reduzieren den Muskeltonus in der Blase und erleichtern das Wasserlassen
• 5-Alpha-Reduktase-Hemmer (z. B. Finasterid) hemmen den Testosteronhormonstoffwechsel (Umwandlung Testosteron in Dihydrotestosteron, DHT) und reduziert das Prostatawachstum
• PDE-5-Hemmer (z. B. Sildenafil, Tadalafil) reduzieren den Muskeltonus in Blasenwand, Prostata und Schwellkörper und erleichtern das Wasserlassen 
• Anticholinergika (z. B. Fesosterodin, Darifenacin) entspannen die Blasenmuskulatur und verringern die Häufigkeit des Wasserlassens
  

Bei starken Beschwerden und dem Vorliegen schwerwiegender Komplikationen wie wiederkehrender Harnverhalt, wiederkehrende Harnwegentzündungen, Blasensteinen oder Einschränkungen der Nierenfunktion gibt es zudem verschiedene operative Möglichkeiten, die entweder als endoskopische (minimalinvasiv ohne große Schnitte) oder chirurgische Operationen durchgeführt werden. 

Als „Goldstandard“ gilt die sogenannte bipolare TUR-P (transurethrale Resektion der Prostata). Hier wird der vergrößerte Teil der Prostata über die Harnröhre entfernt. Dabei werden die endoskopischen Instrumente in die Harnröhre eingeführt und das überschüssige Gewebe mit bipolaren Elektroden abgetragen. Die Prostatakapsel bleibt dabei erhalten.

Weitere Operationsverfahren sind:

• Transurethrale Inzision der Prostata (TUIP): Durch einen kleinen Einschnitt in das Prostatagewebe wird die Verengung der Harnröhre gelöst. 
• Mikrowellentherapie (MT): Über einen Spezialkatheter wird die Prostata an den vergrößerten Stellen erhitzt (70 Grad), was zum Absterben der Zellen und zu einer Verkleinerung der Prostata führt. 
• Transurethrale Nadelablation der Prostata (TUNA): Über den After (Rektum) werden Ultraschallsonden eingeführt und das betroffene Gewebe mit Mikrowellen behandelt, was zu einer Verkleinerung der Prostata führt. 
• Transurethrale Laseroperationen: Mit verschiedenen Laserverfahren wird Prostatagewebe gelöst, verdampft, abgetragen oder verödet, indem ein Laser über die Harnröhre zum betroffenen Gewebe geführt wird.
• Embolisation der Prostataarterien: Die Gefäße, die die Prostata versorgen, werden über einen Katheter chemisch verschlossen, wodurch das Gewebe abstirbt und die Prostata sich verkleinert. 
• Offene Prostatadenomenukleation: Das vergrößerte Prostatagewebe wird in einer chirurgischen Operation entfernt. Der Zugang zur Prostata erfolgt dabei durch die Harnblase (Transvesikale Adenomenukleation) oder hinter dem Schambein (Retropubische Adenomektomie).
  

Komplikationen durch operative Eingriffe 

Alle operativen Eingriffe haben eines gemeinsam: Sie können als Nebenwirkung sexuelle Störungen begünstigen. Dazu gehören z. B. Ejakulationsstörungen wie die retrograde Ejakulation, bei der die Samenflüssigkeit aufgrund der Beeinträchtigung der Blasenmuskulatur in die Harnblase abgegeben wird. Neuere Therapieansätze zielen darauf ab, die sexuellen Funktionen zu erhalten. Zum Beispiel: 

• Injektion von Botulinumtoxin (Botox) in die Prostata (unter lokaler Betäubung über den Damm)
• Einsetzen von Implantaten in die Prostata, die die Harnröhre offen halten (Urolift® oder iTND®) 
• Abtragen von Prostatagewebe mit Wasserdampf/Hochdruckstrahl aus Kochsalzlösung (REZUM® oder AquaBeam®)

Derzeit gibt es hierzu jedoch keine langjährigen Erfahrungswerte zur Wirksamkeit und Verträglichkeit dieser neuen Methoden.