Hypogonadismus beim Mann

Was ist Hypogonadismus?

Hypogonadismus bezeichnet allgemein eine Unterfunktion der Keimdrüsen (Gonaden). Die Erkrankung kann bei Männern und Frauen auftreten. Bei Frauen bedeutet sie eine verminderte Funktion der Eierstöcke, bei Männern bezeichnet Hypogonadismus eine Unterfunktion der Hoden, die mit einer reduzierten Testosteronproduktion und / oder einer verminderten Spermienqualität verbunden ist. Der natürliche Rückgang von Testosteron bei Männern ab etwa dem 40. Lebensjahr ist ganz natürlich und wird nicht als Krankheit betrachtet, ist also kein Hypogonadismus! Oftmals wird er als Altershypogonadismus bezeichnet.

Eher selten: Wer ist betroffen? 

Echter Hypogonadismus, also ein deutlich zu niedriger Testosteronwert, ist eher selten. Forscher der Universität Washington schätzen nach Auswertung diverser Studien zum Thema (Review)¹, dass weniger als 1 Prozent der Männer an Hypogonadismus erkranken. Allerdings fehlen große Studien und die Abgrenzung von Hypogonadismus zu anderen Testosteronstörungen wie etwa dem Altershypogonadismus kann schwierig sein. Laut dem Wissenschaftlichen Fachausschuss der Bundesärztekammer² kommt Unfruchtbarkeit (Fertilitätsstörungen) bei 5–7 Prozent der Männer vor. Weniger als 10 Prozent der Betroffenen haben einen wirklichen Testosteronmangel.

Von primär bis iatrogen: Formen und Ursachen von Hypogonadismus

Man kann beim Hypogonadismus zwischen organischen und funktionellen Ursachen unterscheiden. Organisch bedingter Hypogonadismus entsteht an verschiedenen Stellen auf der sogenannten Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse. Man unterscheidet drei Arten: 

Primärer Hypogonadismus

Hier liegt die Störung in den Hoden selbst. Trotz ausreichender Mengen an stimulierenden Hormonen produzieren die Hoden nicht genügend Testosteron. Dies kann auf verschiedene Faktoren zurückzuführen sein:

• Klinefelter-Syndrom: Ein genetischer Zustand, bei dem Männer ein zusätzliches X-Chromosom (XXY) haben.
• Hodenverletzungen: Traumata oder Verletzungen der Hoden wie eine Hodentorsion (Verdrehung des Samenstrangs) können ihre Fähigkeit zur Testosteronproduktion beeinträchtigen.
• Orchitis: Eine Hodenentzündung, die z. B. durch Mumps verursacht wird.
• Seltene Autoimmunerkrankungen wie das Autoimmun-Polyendokrinopathie-Syndrom Typ 1 (APS-1).

Sekundärer Hypogonadismus

Er entsteht durch eine Störung der Hirnanhangdrüse (Hypophyse). Die Drüse produziert die Hormone LH (luteinisierendes Hormon) und FSH (follikelstimulierendes Hormon). Diese Hormone stimulieren normalerweise die Hoden zur Testosteronproduktion. Wenn die Hypophyse nicht genügend LH und FSH produziert, kommt es zu einem Testosteronmangel. Die Hoden sind also prinzipiell funktionsfähig, erhalten aber zu wenig stimulierende Hormone. Mögliche Ursachen für sekundären Hypogonadismus sind:

• Kallmann-Syndrom: Eine genetische Erkrankung, die die Entwicklung des Hypothalamus und der Hypophyse beeinträchtigt.
• Tumore: Tumore in der Hypophyse können die Produktion von LH und FSH beeinträchtigen.
• Hypophyseninsuffizienz: Ein Zustand, bei dem die Hypophyse nicht genügend Hormone produziert.
• Bestimmte Medikamente: Einige Medikamente, wie z. B. Opioide, können die LH- und FSH-Produktion unterdrücken.
• Hyperprolaktinämie: Eine Erkrankung, bei der es zu einer erhöhten Konzentration des Hormons Prolaktin im Blut kommt.

Tertiärer Hypogonadismus

Der tertiäre Hypogonadismus, auch bekannt als hypothalamischer Hypogonadismus, ist eine seltenere Form, die durch eine Störung des Hypothalamus verursacht wird. Der Hypothalamus ist ein Bereich im Gehirn, der das Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) freisetzt. GnRH stimuliert die Hypophyse zur Produktion von LH und FSH. Wenn der Hypothalamus nicht genügend GnRH produziert, werden die Hypophyse und die Hoden nicht ausreichend stimuliert, was zu einem Testosteronmangel führt. Ursachen für tertiären Hypogonadismus können sein:

• Tumore: Tumore im Hypothalamus können die GnRH-Produktion beeinträchtigen.
• Traumata: Verletzungen oder Schäden am Hypothalamus können die GnRH-Produktion beeinträchtigen.
• Bestimmte genetische Erkrankungen wie das Kallmann-Syndrom.

Am häufigsten ist Hypogonadismus jedoch eine Begleiterkrankung von anderen Erkrankungen oder eine Folge oder Nebenwirkung medizinischer Behandlungen. Man kann unterscheiden zwischen: 

Funktioneller Hypogonadismus

Diese Form von Hypogonadismus hat keine direkte organische Ursache. Sie ist eine Begleiterscheinung von Krankheiten wie Adipositas oder chronischen Entzündungen. Im Gegensatz zu den klassischen Formen kann der funktionelle Hypogonadismus vorübergehend sein und sich bessern, wenn die zugrunde liegende Erkrankung behandelt wird. Dazu gehören: 

• Adipositas (starkes Übergewicht): Übergewicht kann den Hormonhaushalt stören und zu einem Testosteronmangel führen.
• Chronische Entzündungen: Chronische Entzündungen können die Testosteronproduktion beeinträchtigen.
• Diabetes mellitus: Diabetes kann die Funktion der Hoden beeinträchtigen.
• Schwere chronische Erkrankungen: Erkrankungen wie Nierenversagen, Leberzirrhose und HIV / AIDS können zu einem funktionellen Hypogonadismus führen.

Iatrogener Hypogonadismus

Auch diese Form hat keine direkte organische Ursache. Sie wird durch medizinische Maßnahmen oder Therapien ausgelöst, die als Folge die Testosteronproduktion in verschiedener Weise beeinträchtigen können. Das gilt vor allem für: 

• Medikamente: Einige Medikamente, wie z. B. bestimmte Medikamente gegen Depression (Antidepressiva) oder Präparate zur Stimulation von Muskelwachstum und Leistungssteigerung (Anabolika, Steroide), können die Testosteronproduktion unterdrücken.
• Chemotherapie: Chemotherapien zur Behandlung von Krebs, v. a. Hoden- oder Prostatakrebs können die Hoden schädigen und zu einem Testosteronmangel führen.
• Strahlentherapie: Strahlentherapie im Bereich der Hoden oder der Hypophyse kann die Testosteronproduktion beeinträchtigen.
• Operationen: Operationen an den Hoden, der Hypophyse oder dem Gehirn können die Hormonproduktion beeinträchtigen.
• Hormontherapien: Behandlungen mit Östrogenen oder Antiandrogenen können die Testosteronproduktion unterdrücken.

In der Praxis macht laut der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft² der funktionelle Hypogonadismus den Großteil der Erkrankungen aus. Primäre oder sekundäre Formen sind nur bei rund 5 Prozent der Erkrankten die Ursache.

Symptome: mehr als Erektionsstörungen 

Ein schwerwiegender Hypogonadismus zeigt sich in einer Feminisierung des Körpers. Vor allem bei organisch bedingten, angeborenen Formen (Kallmann-Syndrom, Klinefelter-Syndrom) kann es dazu führen, dass in der Pubertät die Entwicklung der Geschlechtsmerkmale unterdrückt wird. Die Geschlechtsorgane bleiben klein und die Körperbehaarung spärlich. 

Später kann sie verschiedene, unspezifische Symptome auslösen: vermindertes sexuelles Verlangen (Libido), Erektionsstörungen (erektile Dysfunktion), Rückgang der Muskelmasse, Müdigkeit und depressive Verstimmungen oder Knochenschwund (Osteoporose). 

Hypogonadismus oder nicht? Immer ärztlich abklären!

Alle unspezifischen Symptome eines Hypogonadismus können auch auf andere Erkrankungen zurückgehen. Eine ärztliche Abklärung ist daher dringend erforderlich, um die richtige Behandlung für die Beschwerden zu finden. Vor allem, da ein wirklicher Testosteronmangel eher selten ist. Das gilt insbesondere für mögliche Anzeichen von Testosteronmangel im Alter. Nur rund 3 bis 5 Prozent der über 60-Jährigen haben einen echten Testosteronmangel. Eventuelle Beschwerden haben also oft andere Ursachen.

Diagnose Hypogonadismus: Wie stellt man den Testosteronmangel fest? 

Die wichtigste Frage bei Verdacht auf Testosteronmangel ist: Ist es ein echter Hypogonadismus oder eine funktionelle Störung? Um die Antwort auf die Frage zu erhalten, wird der Testosteronspiegel im Blut gemessen. Wichtig ist dabei, dass er mehrmals morgens gemessen wird, da der Testosteronspiegel im Laufe des Tages schwankt. Wird einmal ein niedriger Wert gemessen, heißt dies nicht automatisch, dass ein Hypogonadismus vorliegt. 

Als unterer Grenzwert für einen normalen Testosteronspiegel gelten ca. 3,5 ng/ml (Nanogramm pro Milliliter) oder 12 nmol/l (Nanomol pro Liter). Liegen die gemessenen Werte mehrfach deutlich unter diesem Grenzwert, kann es sich um einen behandlungsbedürftigen Testosteronmangel handeln. 

Therapie bei Testosteronmangel: Die Ursache im Blick

Eine erfolgreiche Therapie muss die Ursachen behandeln. Dies bedeutet, dass die Behandlungsstrategie je nach Art des Hypogonadismus variiert.

• Bei primärem, sekundärem oder tertiärem Hypogonadismus liegen meist organische Ursachen zugrunde, wie etwa Schädigungen oder (erbliche) Erkrankungen der Hoden (primär), der Hypophyse (sekundär) oder des Hypothalamus (tertiär). In diesen Fällen ist eine lebenslange Testosterontherapie oft die beste Option, da die körpereigene Testosteronproduktion dauerhaft beeinträchtigt ist.
• Im Gegensatz zu den organisch bedingten Formen des Hypogonadismus liegt bei funktionellem Hypogonadismus keine direkte Schädigung der Hoden, der Hypophyse oder des Hypothalamus vor. Stattdessen sind andere Faktoren wie Erkrankungen oder Lebensstilfaktoren für die verminderte Testosteronproduktion verantwortlich. In diesem Fall gilt es, die eigentlichen Ursachen zu behandeln. Dies kann beispielsweise durch Gewichtsreduktion bei Adipositas, die Behandlung von Depressionen oder das Absetzen bzw. die Anpassung von Medikamenten erfolgen.
• Der iatrogene Hypogonadismus wird am besten vorausschauend oder begleitend behandelt. Bei medizinischen Behandlungen kann der Arzt oder die Ärztin mögliche Auswirkungen auf die Testosteronproduktion berücksichtigen und gegebenenfalls Maßnahmen zur Behandlung oder Vorbeugung eines iatrogenen Hypogonadismus ergreifen.

Die Rolle der Testosterontherapie

Der Gedanke liegt nahe: Ein Mangel lässt sich einfach ausgleichen, indem man künstliches Testosteron zuführt. Die Testosteronersatztherapie (TRT) ist eine wichtige Behandlungsoption vor allem bei den organisch bedingten Formen des Hypogonadismus, sie ist aber nicht immer die beste Lösung. Vor allem für Männer mit Kinderwunsch, da die Therapie die Spermienproduktion beeinträchtigen kann. 

Die Testosterontherapie sollte nur in Betracht gezogen werden, wenn:

• starke Beschwerden vorliegen, die die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen.
• die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache nicht erfolgreich ist.
• mögliche Risiken der Testosterontherapie (z. B. Unfruchtbarkeit) tragbar sind.

Die Vorsicht ist aus zwei Gründen gegeben: Zum einen wirkt die Testosteronersatztherapie meist nur auf sexuelle Symptome wie geringes sexuelles Verlangen (Libidoverlust). Sie zeigt aber wenig bis keine Wirkung auf andere Symptome wie Muskelwachstum oder Knochendichte⁴. 

Zum anderen birgt sie erhebliche Risiken. Zu den möglichen Nebenwirkungen gehören:

• Erhöhtes Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall
• Vergrößerung der Prostata und potenziell erhöhtes Risiko für Prostatakrebs
• Verschlimmerung oder Entstehung von Schlafapnoe (Schlafstörung, bei der es wiederholt zu Atemaussetzern oder stark vermindertem Atemfluss während des Schlafs kommt, was zu verschiedenen gesundheitlichen Problemen führen kann)
• Reduziertes Spermavolumen und damit mögliche Unfruchtbarkeit
• Ödeme in den Beinen und Füßen
• Gynäkomastie (Vergrößerung der Brustdrüsen)
• Stimmungsschwankungen und Reizbarkeit
• Erhöhte Anzahl roter Blutkörperchen, was das Risiko für Thrombosen steigern kann

Alternativen zur Testosteronersatztherapie

Wenn die Risiken einer Testosteronersatztherapie nicht tragbar sind (z. B. bei Kinderwunsch), gibt es alternative Behandlungsmöglichkeiten, die weniger risikobehaftet sind:  

• HCG: HCG steht für das Hormon „humanes Choriongonadotropin“. Es wirkt auf die Leydig-Zellen in den Hoden und fördert dort die Testosteronproduktion. Eine Therapie mit HCG kann zur Steigerung des Testosteronspiegels führen. Die Dosierung und Dauer der Behandlung hängen von der individuellen Situation des Patienten und dem Schweregrad des Hypogonadismus ab. 
• SERM (selektive Estrogenrezeptormodulatoren): SERMs sind eine Klasse von Medikamenten (z. B. Clomifen). Sie steigern die Freisetzung der Hormone LH (luteinisierendes Hormon) und FSH (follikelstimulierendes Hormon) aus der Hirnanhangdrüse (Hypophyse), welche die Hoden stimulieren, vermehrt Testosteron zu produzieren. SERMs sind besonders bei jüngeren Männern mit Kinderwunsch eine Behandlungsoption, da sie die Spermienproduktion nicht beeinträchtigen.