Telemedizin

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Autor: Tabea Lange

Medizinisch geprüft von: Dr. med. Johannes von Büren und Ramin Shafii

Ärzte, Apotheker und Co.:
Wer sind die Professionellen Leistungserbringer der Telemedizin?

Die Telemedizin ist für die professionellen, medizinischen Leistungserbringer - also Arztpraxen, Krankenhäuser und Apotheken - ein Instrument, welches medizinische Versorgung und Expertise überall hinbringen kann - auch dorthin, wo kein professioneller Leistungserbringer vor Ort ist. Dabei treibt die Telemedizin die Vernetzung der Beteiligten an und bietet den Akteuren mehr Flexibilität und Effizienz unter gleichzeitiger Schonung von Ressourcen im Gesundheitssystem. Trotz dieser Möglichkeiten stehen viele professionelle Leistungserbringer der Telemedizin kritisch gegenüber: Gründe dafür sind fehlende rechtliche Rahmenbedingungen und ungeklärte Fragen bezüglich der Haftung und dem Honorar. Auch aus ökonomischer und ethischer Sicht bringt die Telemedizin nicht nur Vorteile mit sich: Einige professionelle Leistungserbringer befürchten, ihre Patienten an die zahlreichen “Online-Doktoren” zu verlieren und durch den verminderten persönlichen Patientenkontakt an Versorgungsqualität einzubüßen.

Die Rolle der Mediziner in der Telemedizin

Welche Chancen werden Medizinern durch die Telemedizin geboten?

Die Telemedizin hat einen deutlichen Einfluss auf die Arbeit von Medizinern und öffnet ihnen einige Türen. So ermöglicht die Telemedizin den direkten Austausch zwischen Ärzten, Fachärzten und Krankenhäusern. Bestehen zum Beispiel komplexe Problemstellungen, kann der behandelnde Arzt schnell und unkompliziert einen oder mehrere Kollegen um dessen Zweitmeinung und Expertise zu bitten. Während dieser Beratung können auch klinische, radiologische und histologische Befunde sowie Laborergebnisse über die jeweiligen Patienten ausgetauscht werden. Die dabei gesammelten Daten kommen dabei (neben den individuellen Anwendungsfällen) der allgemeinen medizinischen Versorgungsforschung zu Gute. Von einer solchen Vernetzung profitieren insbesondere Allgemeinmediziner, die in ländlichen und strukturschwachen Regionen praktizieren: Durch den direkten Austausch zwischen dem lokalen Allgemeinmediziner und einem Facharzt bzw. Spezialisten wird ein Behandlungsstandard ermöglicht, welcher in der Stadt durch die Nähe zu zahlreichen Fachärzten oder Spezialkliniken bereits selbstverständlich ist. Zusätzlich dazu können die Mediziner durch die telemedizinischen Alternativen entlastet werden.

Diese Entlastung gilt jedoch nicht nur für ländliche Arztpraxen: Durch die Möglichkeit einer telemedizinischen Erstdiagnose und Behandlungseinleitung wird die Auslastung von Arztpraxen generell verringert. Dadurch verkürzen sich die Wartezeiten und die Ansteckungsgefahr für andere Patienten und Angestellte der Praxis sinkt. Das gilt insbesondere bei einfachen, akuten Krankheitsbildern, etwa bei grippalen Infekten. Eine telemedizinische Versorgung kann außerdem den aufwändigen und wenig wirtschaftlichen Hausbesuch ersetzen. Ist ein Kontroll-Hausbesuch jedoch nicht durch etwa eine Videokonferenz ersetzbar, können medizinische Fachangestellte die Routinehandlungen vor Ort durchführen - etwa die Messung von Puls oder eine Blutentnahme - und sich dabei durch moderne Kommunikationstechnologien durch den entsprechenden Arzt delegieren und begleiten lassen. Doch nicht einmal das muss sein: Mithilfe der Telemedizin können die Daten von Patienten ohne direkten Kontakt regelmäßig überwacht werden - zum Beispiel die Werte von Diabetikern.

Durch die Möglichkeit eines solchen asynchronen Kontaktes, z.B. falls ein Kommunikationspartner gerade nicht verfügbar ist, ist der Arzt deutlich flexibler in seiner Arbeit. Durch diese neu gewonnene Flexibilität werden starre Strukturen im Praxisalltag - z.B. in der Terminvergabe oder in der Rezeptbestellung - gelockert. Außerdem eröffnet die Telemedizin Ärzten die Möglichkeit, von überall - zum Beispiel von zuhause aus - zu arbeiten und bietet somit nicht nur eine ersetzende, sondern auch eine zusätzliche Einnahmequelle.

Welchen Grenzen begegnen Mediziner bei telemedizinischen Anwendungen?

Eine telemedizinische Anwendung wird zum aktuellen Zeitpunkt in Deutschland nur unter bestimmten Bedingungen von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen: Wenn es sich bei dem Termin um die Nachsorge bei festgelegten Indikationen handelt und wenn sich der Patient bereits persönlich in der jeweiligen Praxis vorgestellt hat. Sind diese beiden Kriterien nicht erfüllt, müssen die Kosten von dem Patienten selbst oder von einer privaten Krankenversicherung getragen werden. Doch selbst wenn die Kosten übernommen werden, ist noch nicht geklärt, wie genau der Arzt honoriert wird. Das Honorar ist derzeit zum großen Teil noch über Pauschalen geregelt, auf Dauer muss sich jedoch das Abrechnungssystem für ärztliche Leistungen ändern, um der telemedizinischen Betreuung gerecht zu werden.

Ebenfalls unzureichend geklärt ist die Frage nach der Haftung. So kann sich für Mediziner bereits bei der Befunderhebung ein Haftungsrisiko ergeben, wenn sie sich nicht haargenau dem Facharztstandard entsprechend verhalten. Dazu gehört auch, dass der Arzt bei nicht ausreichenden technischen Voraussetzungen die telemedizinische Behandlung abbricht. Wie genau mit Anwendungs-, Erhebungs- oder Übermittlungsfehlern umzugehen ist, ist hingegen noch ungeklärt.

Abgesehen von den noch nicht ausgereiften Rahmenbedingungen der Telemedizin sind auch der Ferndiagnostik und -behandlung an sich Grenzen gesetzt. Ein Beispiel ist die erektile Dysfunktion. So können Erektionsstörungen durch das telemedizinische Portal SPRING diagnostiziert und behandelt werden, jedoch ist es nur begrenzt möglich, die Ursachen für die erektile Dysfunktion ausfindig zu machen - dafür sind nämlich Blutuntersuchungen sowie Untersuchung mit dem Ultraschallgerät nötig. Entsprechend kann nur das Symptom - nicht aber die Ursache behandelt werden. Ein weiteres Beispiel für die Grenzen der Telemedizin ist die Behandlung von Akne. So können die milde und mittlere Form der Akne bei SPRING ganz einfach behandelt werden, für die starke Form muss der Patient jedoch einen niedergelassenen Dermatologen aufsuchen und persönlich untersucht und behandelt werden.

Die Telemedizin bietet nicht nur Medizinern eine neue, effiziente Einkommensquelle. Folglich entstehen neuartige Konkurrenten, wie etwa das Unternehmen. Dieses bietet  Patienten die Möglichkeit, durch die Beantwortung einiger Fragen auf dem Smartphone eine Bescheinigung zur Arbeitsunfähigkeit zu erhalten, welches dann von einem Privatarzt bescheinigt wird. Doch Achtung: Diese Art der Krankschreibung wird nicht durch die gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Zusätzlich zu solchen neuartigen Konkurrenten haben viele Mediziner Angst, ihre Patienten an die zahlreichen Online-Doktoren im Netz zu verlieren. Entsprechend stehen die Arzt-Praxen unter Druck, ebenfalls telemedizinische Anwendungen anzubieten und somit auf dem Markt für die Patienten attraktiv zu bleiben.

Welchen Herausforderungen muss sich die nationale Politik stellen?

Obwohl der Ausbau der Telemedizin dabei helfen kann, die Ziele des Bundesministeriums für Gesundheit schneller und effektiver zu erreichen, hakt es in Deutschland immer noch bei der Umsetzung.
Ein besonders großes Problemfeld ist dabei das Thema Datenschutz. Dabei steht immer wieder die Frage im Raum, wie ein sicherer Umgang mit den Patientendaten gewährleistet werden kann: In den verschiedenen eHealth-Anwendungen - unter Anderem in der Telemedizin - werden hochsensible Daten über die Patienten generiert, gesammelt und ausgewertet. Diese sensiblen Gesundheitsdaten an mehreren Stellen durch folgende Gesetze geschützt: das E-Health Gesetz, das Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) und das IT-Sicherheitsgesetz. Trotz dieser Rechtslage sind spezifische telemedizinische Anwendungen, z.B. die Nutzung von Gesundheits-Apps, noch nicht ausreichend abgesichert. Entsprechend wäre ein spezifisches Patientendatenschutzgesetz für e-Health-Anwendungen sinnvoll. Weitere Gesetzeslücken bestehen bei Fragen nach der Vergütung der Akteure der Telemedizin sowie nach der Haftung in nationalen und transnationalen Kontexten. 

Eine weitere wichtige Aufgabe der nationalen Politik ist es, gleichwertige Voraussetzungen für telemedizinischen Anwendungen in ganz Deutschland schaffen. Das stellt sich als recht schwierig heraus, da zum Beispiel die Internetverbindung in ländlichen Regionen häufig deutlich schlechter ist als in den Städten. 

Ein Risiko, das mit der Ausweitung der telemedizinischen Revolution einhergehen kann, ist, dass immer weniger Ärzte in ländlichen Regionen oder generell in Deutschland praktizieren wollen und stattdessen in urbane Regionen oder in Länder mit geringeren Lebenshaltungskosten migrieren. Somit würde eine wichtige Wirtschaftskraft in Deutschland schrumpfen. 

Zusätzlich zu diesen Hürden und Risiken übt der zunehmende internationale Wettbewerb Druck auf die nationale Regierung aus. Diese muss in vielen Fällen schnell reagieren und ihren Vorreitern nachziehen, um sich weiterhin international behaupten zu können.

Das hat Potential: Telemedizin in Krankenhäusern

Welche Chancen werden Krankenhäusern durch die Telemedizin geboten?

Gerade für Krankenhäuser ist die Zusammenarbeit zwischen den Sektoren sehr wichtig. Durch die Telemedizin können die hoch spezialisierten Zentren ihre Expertise sektorenübergreifend zur Verfügung stellen und so die Zusammenarbeit und den Wissenstransfer über räumliche Distanzen fördern. Dadurch wird eine hohe Versorgungsqualität sowohl bei ambulanten als auch bei stationären Aufenthalten gesichert. Gleichzeitig werden durch die telemedizinischen Vernetzungsmöglichkeiten die Prozesse in und zwischen Krankenhäusern beschleunigt und verbessert. Das ist besonders wichtig, wenn es schnell gehen muss, zum Beispiel bei Schlaganfallpatienten. Hier können Schlaganfall-Experten schon im Akutfall den Helfern vor Ort Anweisungen mithilfe von modernen Kommunikationstechnologien geben, damit keine wertvolle Zeit verstreicht und der Patient direkt optimal behandelt wird. Dadurch steigen die Chancen, dass keine dauerhaften Schäden zurückbleiben.

Durch die Zunahme telemedizinischer Versorgungsangebote - etwa bei medizinisch weniger schwerwiegenden Fällen wie Infektionen - werden die Wartezeiten und der Aufwand in den Notfallambulanzen der Krankenhäuser verkürzt. Entsprechend können Ressourcen gespart und anderweitig eingesetzt werden. Aus den weniger überfüllten Wartezimmern resultiert außerdem eine geringere Ansteckungsgefahr für Patienten und medizinische Arbeitskräfte.

An welche Grenzen stößt die Telemedizin in Krankenhäusern?

Wie telemedizinische Angebote und Netzwerke in und zwischen Krankenhäusern zu finanzieren sind, ist, wie bei der Arbeit von Medizinern, noch nicht gesetzlich geregelt. So wird beispielsweise die telemedizinische Versorgung von Schlaganfallpatienten weder patientenbezogen noch deutschlandweit einheitlich vergütet, sondern wird über Zentrumszuschläge aus allen Behandlungsfällen der Klinik, an der die telemedizinische Leitstelle angesiedelt ist, bezahlt. Dieses System erschwert jedoch den Aufbau von über Bundesländer übergreifenden Netzwerken. Abgesehen von solchen Leistungen lassen sich die telemedizinischen Netzwerke momentan nur über externe Fördermittel realisieren.

Apotheken

Wie können Apotheken die Telemedizin nutzen?

Durch die Telemedizin können Mediziner mithilfe von modernen Informations- und Kommunikationstechnologien (IKTs) Patienten begutachten, Diagnosen stellen und eine Behandlung einleiten. Bislang gab es jedoch noch keine Möglichkeit, Verordnungen und Rezepte - welche einen entscheidenden Bestandteil der medizinischen Behandlung darstellen - digital zu verordnen. Mit dem e-Rezept soll diese digitale Lücke in der Telemedizin geschlossen werden: Dieses soll laut dem Bundesgesundheitsministerium in 2020 auf den Weg zu gebracht werden.

Der Begriff Begriff "e-Rezept" beschreibt ein elektronisches Rezept vom Arzt, das denselben Zweck erfüllt, wie ein Rezept aus Papier. Der Unterschied zum altbewährten Rezept ist dabei, dass der Arzt es sowohl während der Untersuchung vor Ort, als auch telemedizinisch - zum Beispiel im Anschluss an die Begutachtung eines Patienten per Videochat - ausstellen kann. Dieses e-Rezept kann dann verschlüsselt auf einem Server gespeichert werden. Auf diesen Speicher kann die vom Patienten konsultierte Apotheke zugreifen und das passende Arzneimittel an den Patienten überreichen - entweder persönlich oder per Post. Das gilt auch für Wiederholungsverordnungen. Ist das Medikament an den Patienten ausgehändigt worden, ändert sich der Status des e-Rezeptes auf dem Server. Dieses Prozedere wird bereits in Form von verschiedenen Pilotprojekten in Deutschland erprobt.

Welche Chancen werden Apotheken durch die Telemedizin geboten?

Die Telemedizin bietet zahlreiche Vorteile für NPOs. Würde es die Telemedizin nicht geben, wären deutlich mehr freiwillige Ärzte lokal in den Entwicklungs- und Krisenländern nötig. Das wäre jedoch mit deutlich mehr Kosten sowie mit hohen Risiken und Gefahren für die Freiwilligen verbunden. Dank der Telemedizin können engagierte Ärzte aus aller Welt in den entsprechenden Ländern Hilfe leisten - ohne persönlich anwesend zu sein. An dem direkten, telemedizinischen Austausch mit den lokalen Ärzten profitieren dabei nicht nur die Patienten, sondern auch die Ärzte vor Ort. Diese können nämlich durch die Kommunikation mit erfahrenen Fachkollegen ihr Wissensspektrum erweitern und die neu gesammelten Informationen an lokales Fachpersonal weitergeben. Auch die Arbeit freiwilliger Helfer vor Ort wird durch die Möglichkeit, sich Antworten von Fachärzten aus entwickelten Ländern einzuholen, erleichtert. Die Qualität der medizinischen Versorgung durch NPOs kann durch die Telemedizin also sowohl direkt als auch indirekt nachhaltig verbessert werden.

Welchen Herausforderungen müssen sich die NPOs stellen?

Die Telemedizin erspart den Apotheken jede Menge Zeit und Arbeit: So hat die Apotheke, wenn sie das e-Rezept auf elektronischem Weg erhält, auch direkten Zugriff auf die Daten auf dem Rezept und muss diese nicht eigenständig eingeben. Durch eine solche elektronische Verarbeitung werden Übertragungsfehler und Verständnisfehler - welche etwa durch eine schlechte Druckqualität entstehen können - vermieden. Auch der Abrechnungsprozess beschleunigt sich, indem die Verordnung des Rezeptes über den Server direkt an die entsprechende Krankenkasse weitergeleitet werden kann. 

Dank des Servers können die Apotheken außerdem im Auftrag des Patienten Rezepte von deren Rezept-Speicher beziehen und in die vergangenen Rezepte, die der Patient in der jeweiligen Apotheke eingelöst hat, einsehen. Folglich kann die bisherige Medikation gegebenenfalls mit in die Beratung der Apotheken einbezogen werden, wodurch die Patienten spezifischere Informationen und Warnungen bezüglich der Kontraindikationen und Risiken ihrer Medikamente erhalten können. Auch die Rücksprache von Apothekern und Medizinern bezüglich der Medikamenteneinnahme der Patienten wird durch die Telemedizin deutlich erleichtert. Das alles macht die Behandlung von Patienten transparenter und gleichzeitig sicherer.

Das e-Rezept mindert außerdem das Risiko von Rezeptbetrug in Apotheken. Da die Apotheker direkt auf die e-Rezepte im Server zugreifen können, hat der Patient keine Gelegenheit mehr, das Rezept ohne Spuren zu manipulieren oder zu verfälschen. Auch das mehrfache Einlösen desselben Rezeptes wird durch den Status des Rezeptes auf dem Server verhindert.

Zusätzlich können sich die stationären Apotheken die Telemedizin zu Nutze machen, indem sie Plattformen bilden und sich vor Ort vernetzen. Eine solche Zusammenarbeit ermöglicht z.B. die schnellere Verfügbarkeit von Medikamenten vor Ort, womit die stationären Apotheken einen Vorteil gegenüber den Online-Apotheken, bei welchen meist mit einer Versandzeit von 1-2 Tagen zu rechnen ist, hätten.

Welche Grenzen und Risiken gibt es?

Die Telemedizin und das e-Rezept bieten eine einfache Alternative zur Verordnung auf Papier. Mit deren Nutzung ist jedoch eine steigende Prävalenz, Medikamente online zu bestellen, nicht auszuschließen. Entsprechend kann mit der Einführung des e-Rezeptes mit einer weiteren Abnahme stationärer Apotheken und einem starken Zuwachs im Online-Versandhandel gerechnet werden.

Bevor die Fernverschreibung jedoch Gang und Gäbe wird, müssen noch die rechtlichen und regulatorischen Rahmenbedingungen der elektronischen Fernverschreibung geklärt werden. Auch Bedenken bezüglich des Datenschutzes sowie der digitalen Angriffspunkte der telemedizinischen Fernverschreibung und des e-Rezeptes stehen aktuell noch im Raum.